教师资格认定申请表
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姓 名 |
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工作单位 |
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户籍所在地 |
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申请资格种类 |
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填表日期 |
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中华人民共和国教育部监制
填 表 说 明
一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、 取得过某种教师资格
2、 被撤销过教师资格
3、 其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。
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姓 名 |
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性别 |
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2寸近期
正面免冠
照 片 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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出生日期 |
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出生地 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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最高学位 |
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最高学历 |
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现从事职业 |
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专业技术职务 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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联系电话 |
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电子邮箱地址 |
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申请任教学科（课程） |
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身份证号码 |
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本 人 简 历（从中学开始填写） |
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时 间 |
单 位 |
职 务 |
证明人 |
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思想品德
鉴定意见 |
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身 体 和
健康状况 |
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普通话水平 |
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教师
资格
考试
成绩 |
教育基础理论知识考试成绩 |
教 育 学 |
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教育政策法规 |
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教育心理学 |
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教师职业道德 |
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教师专业技能考试成 绩 |
分 值 |
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组长（签名） |
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等 次 |
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教 师 资 格
认 定 专 家
评议委员会
评 议 意 见 |
公章
年 月 日 |
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教师资格
认定机构
意 见 |
公章
年 月 日 |
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教师资格证书
号 码 |
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备 注 |
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申请教师资格人员思想品德鉴定表
申请教师资格种类： 编号：
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1 |
申请人姓名： |
性别： |
工作单位： |
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2 |
常住地址： |
邮编： |
电话： |
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3 |
身份证号码： |
申请任教学科： |
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4 |
工作、政治
思想表现 |
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5 |
热心社会公益事业情况 |
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6 |
遵守社会
公德情况 |
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7 |
有无行政
处分记录 |
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8 |
有无犯罪
记 录 |
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9 |
其他需要
说明的情况 |
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10 |
鉴定单位
（全称） |
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11 |
鉴定单位
地 址 |
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电话 |
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邮编 |
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（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日
（加盖鉴定单位公章）
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本表由中华人民共和国教育部监制
说明：1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）
填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。
陕西省申请教师资格人员体检表
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姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸
脱帽照片
（教师资格认定办公室印章） |
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身份证号 |
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民族 |
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婚否 |
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联系电话 |
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工作单位或
毕业学校 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 |
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等
（ ） |
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以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 |
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五
官
科 |
眼 |
视力 |
左 |
色盲 |
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医师签字 |
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右 |
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矫正
视力 |
左 |
其他眼病 |
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右 |
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耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
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医师签字 |
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右 米 |
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口鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇颚 |
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门齿 |
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颜面部 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师签字 |
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淋巴 |
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皮肤 |
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四肢 |
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甲状腺 |
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关节 |
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胸廓 |
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外貌
异常 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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内
科 |
血 压 |
千帕 毫米汞柱 |
医师签字
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心 率
（次）/分 |
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发育及
营养状况 |
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肺及呼吸道 |
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心脏 |
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腹部B超 |
肝 |
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脾 |
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神经及精神 |
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其他 |
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妇科检查 |
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医师签字
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心 电 图 |
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医师签字
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胸部透视 |
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医师签字
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化验检查
（另附化验单） |
肝功 |
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两对半 |
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血糖 |
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化验员签字
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体检结论 |
（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。） |
负责医师
签 字
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体检医院
意 见 |
医院公章
20 年 月 日 |
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陕西省教育厅 制
说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。 2．体检时须携带本人身份证。 3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。 4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
